Consentimiento informado para Depilación con Láser de Alejandrita

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A la hora de iniciar un tratamiento de Depilación Láser, suele pedirse al paciente que firme un consentimiento para su aplicación.

El siguiente modelo es un ejemplo del documento que podemos encontrar en la mayoría de las clínicas.

Nombre del paciente y DNI: ………………………

Doy mi consentimiento al médico abajo mencionado, o alguien por él designado, para la realización de tratamiento de depilación mediante LÁSER DE ALEJANDRITA……… tras haber recibido la siguiente información:

1- Entiendo que dicho láser actúa sobre los pelos en fase de crecimiento y no sobre los que se encuentran en una fase inactiva, por lo que podrá resultar en cada sesión una destrucción incompleta de los folículos pilosos, necesitando varias sesiones para completar todo el tratamiento. Es importante tener en cuenta que la eliminación de pelo podría ser prolongada e incluso permanente. Sin embargo, algunos pacientes podrían no completar la pérdida de pelo incluso con múltiples procedimientos láser.
2- Antes de comenzar el tratamiento y una vez finalizado el mismo, autorizo que se realice una fotografía o filmación de la zona tratada.
3- Puede ser necesaria la utilización de anestesia tópica, de cuyos riesgos he sido informado.
4- Se ofrecerá protección ocular durante las sesiones del tratamiento. Es importante mantener esta protección en todo momento durante el tratamiento para proteger los ojos de una exposición accidental al láser.
5- Han sido tratados conmigo los puntos referentes al beneficio del procedimiento propuesto, a el/los posible/s procedimiento/s médico/s alternativo/s, a la probabilidad de éxito, a las consecuencias anticipadas razonables si no se desarrolla el procedimiento y a las complicaciones/riesgos del procedimiento propuesto: dolor, escozor, eritema, edema, hematomas, hiper o hipopigmentaciones, infecciones, quemaduras (grado I ó II), cicatrización anómala (hipertrófica, queloidea) y recurrencia de pelo.
6- Otros riesgos que puedo correr por mis circunstancias personales son…………
7- El médico me ha advertido que no debo tomar el sol ni rayos UVA ni aplicar cremas autobronceadoras 15 días antes y después de cada sesión, pudiendo variar este plazo según el criterio facultativo, así como que debo utilizar un protector solar con un factor igual o superior a 30.
8- El médico me ha advertido que es importante conocer mis antecedentes familiares y personales de alergias, alteraciones de la coagulación o de la cicatrización, antecedentes gineco-obstétricos, endocrinos, medicación actual, enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o antecedentes de herpes simple.
9- Las zonas a tratar son………………………….
10- En mi caso particular, se ha considerado que éste es el tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que he tenido la oportunidad de comentar con el médico.
11- He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
12- También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el consentimiento que ahora presto.
13- Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.

Y en tales condiciones, CONSIENTO que se me realice el TRATAMIENTO CON LÁSER DE ALEJANDRITA.

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